DOMANDA DI ISCRIZIONE

AI CIRCOLI CULTURALI - SPORTIVI

Il/La sottoscritto/a______________________________________________________________________________ Nato/a a___________ il_____________Codice Fiscale _______________________ Residente in_______________

a Via________________________________________________________________________________________ Domiciliato in______________a Via________________________Titolo/i di studio__________________________ Professione_________________Documento di identita'________________________________________________ Telef.abitazione_____________________Tel.ufficio __________________________________________________ Cellulare __________________________ Fax_______________________________________________________

INOLTRA

domanda al Partito Sacro Romano Impero Liberale Cattolico, di iscrizione al circolo culturale e sportivo del partito medesimo. Dichiara di ben conoscere, che l'iscrizione al circolo culturale e sportivo e` condizionata aprioristicamente all'iscrizione al Partito, o come simpatizante ordinario, od occasionale o sostenitore. Pertanto, qualora non fosse iscritto al Partito la presente domanda varra' anche come contestuale richiesta di iscrizione. All'uopo, versa a mezzo Vaglia Postale, intestato al Partito con sede a Roma in Piazza del Popolo 18, le seguenti somme:

- L...................(________) quale simpatizzante ordinario, occasionale o sostenitore del Partito

(specificare la somma corrispondente alla quota prevista dallo Statuto e Atto Costitutivo. Cancellare quello che non interessa)

- L. 1.000.000 (un milione) annuo (cancellare quello che non interessa) per l'iscrizione al circolo culturale - sportivo.

Dichiara inoltre di conoscere ed accettare contestualmente alla presente domanda, le norme contenute nell'atto di Costituzione e nello Statuto del Partito, di cui agli articoli 1/ 2/ 3/ 4/ 5/ 6/ 7/ 8/ 9/ 10/ 11/ 12/ 13/ 14/ 15 -

In fede

Data.............

Firma

____________________________

(leggibile e non a stampatello)