DOMANDA DI ISCRIZIONE PER ABBONAMENTO ANNUO

ALLA "RIVISTA ATUTTOCAMPO"

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________________ Nato/a a______________il_____________Codice Fiscale____________________________________________ Residente in________________a Via__________________Domiciliato in______________a Via_____________ Titolo/i di studio_______________________________________Professione____________________________________

Documento di identita'_______________________________________________Telef.abitazione________________________ Tel.ufficio______________________Cellulare_____________________Fax____________________________

INOLTRA

Domanda al Partito Sacro Romano Impero Liberale Cattolico,proprietario ed editore della rivista trimestrale "ATuttocampo" edita e pubblicata via internet,al sito:www.sacroromanoimperolc.org,richiesta di abbonamento annuo.

All'uopo invia a mezzo vaglia postale,intestato al Partito con sede in Piazza del Popolo 18,Roma, la somma di lire 125.000,(centoventicinquemila ) pari a lire 30.000(trentamila)per ogni rivista trimestrale,oltre alle spese di spedizione.

Dichiara che il proprio domicilio ai fini della consegna della rivista é il seguente:

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deresponzabilizzando il Partito medesimo,da qualsiasi responsabilità,per ritardo del mancato recapito della rivista stessa,dovuto per colpa o responsabilità di terzi (uffici postali - recapiti -ufficiali postali - etc)

Eventuale disdetta a tale abbonamento annuo, dovra' essere data perentoriamente tre mesi prima della scadenza annuale,con raccomandata RR-;in caso contrario l'abbonamento si riterrà rinnovato automaticamente.

Dichiara inoltre di conoscere ed accettare contestualmente alla presente domanda di abbonamento alla rivista "ATuttocampo",le norme contenute nell'atto di Costituzione e nello Statuto del Partito,di cui agli articoli 1/2/3/4/5/6/7/8/9/10/11/12/13/14/15.

In fede

DATA_________

FIRMA

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(leggibile e non a stampatello)