DOMANDA DI ISCRIZIONE AL PARTITO
(da spedire con raccomandata R.R.)






Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
Nato/a a______________ il_____________Codice Fiscale_________________________________
Residente in________________a Via__________________________________________________
Domiciliato in______________a Via__________________________________________________
Titolo/i di studio __________________________________________________________________
Professione _________________Documento di identita'__________________________________
Telef.abitazione ____________________ Tel.ufficio _____________________________________
Cellulare __________________________ Fax___________________________________________

 


INOLTRA

 

Domanda al Partito al Sacro Romano Impero Liberale Cattolico, in persona del Presidente Dr.Rag.Mirella Cece,
per potersi iscrivere quale:
F.1) - Simpatizzante sostenitore
F.2) - Simpatizzante ordinario
F.3) - Simpatizzante sostenitore occasionale

(cancellare quello che non interessa)
versando la somma di L._____________________________________  (in cifre)
(_________________________________________________________) (a lettere)
a mezzo vaglia telegrafico intestato al Partito Sacro Romano Impero Liberale  Cattolico,in persona del Presidente Dr.Rag.Mirella Cece,Piazza del Popolo 18, 00187 Roma.
Dichiara di aver letto attentamente líAtto di Costituzione e dello Statuto del Partito Sacro Romano Impero Liberale Cattolico, e di espressamente accettare tutte le norme indicate negli art.1/2/3/4/5/6/7/8/9/1/11/12/13/14/15.
Pertanto dichiara di non avere precedenti penali, neí condanne, neí carichi pendenti, riservandosi di produrre certificati del Casellario Giudiziario e dei Carichi Pendenti Tribunale ed eventualmente  da documentare qualora trattasi di ingiusta condanna.
In fede

Roma________________                                                                     FIRMA
 

                                                                                     ___________________________
                                                                                       (firma leggibile ma non a stampatello)